共识易览：心脏重症患者如何进行镇静、镇痛管理？
中国心脏重症镇静镇痛专家委员会基于循证医学证据以及国内众多心脏重症专家的临床经验制定《中国心脏重症镇静镇痛专家共识》，为临床医生参考。
主要推荐意见
推荐意见1（Ⅱb，C）：心脏重症患者心功能不同程度受损，镇静镇痛策略可以降低患者心脏与全身的氧耗，利于心脏功能恢复，但镇静镇痛药物对心血管系统的不利作用也应予以重视并权衡利弊。
推荐意见2（Ⅱa，B）：成人心脏重症患者疼痛非常常见，女性较男性更明显，心脏重症患者应定期进行疼痛及烦躁评估，适当镇静镇痛治疗可改善患者预后老年人易发生谵妄，应予以预防与治疗。
推荐意见3（Ⅱa，B）：推荐所有心脏重症患者常规进行疼痛、烦躁、谵妄的评估与监测镇痛评分可靠与有效的为疼痛行为列表（BPS）与重症监护疼痛观察工具（CPOT），镇静评分工具中质量和深度均可靠有效的是Richmond 躁动镇静评分（RASS）与Riker镇静、躁动评分（SAS）。谵妄评分推荐采用ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）评估。
推荐意见4（Ⅱa，B）：镇静镇痛治疗是心脏术后患者早期重要的治疗措施，可减少手术的应激以及血流动力学相关并发症。
推荐意见5（Ⅱb，C）：心脏外科术后可以按照镇静流程实施，低危患者采用半衰期短的药物更佳，高危患者采用何种镇静镇痛药物则无区别，镇静镇痛策略可以有所不同，达到目标即可。
推荐意见6（Ⅱb，B）：心脏外科术后很多情况需要延长呼吸机辅助时间，期间需要镇静的支持，长程镇静患者推荐使用半衰期长对循环影响小的镇静镇痛药物组合。
推荐意见7（Ⅱb，B）：循环性休克患者各个阶段根据不同的镇静镇痛目的与目标采用分层管理与策略。
推荐意见8（Ⅱa，B）：心脏骤停后联合亚低温治疗时降温的过程中推荐使用镇静并需很快实施，根据患者血流动力学与降温时程使用不同半衰期的镇静镇痛药物。
推荐意见9（Ⅱb，B）：严重心功能不全体外膜肺氧合（ECMO）支持患者，建立阶段推荐深镇静有利于ECMO建立实施，维持阶段可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。
推荐意见10（Ⅱb，C）：严重心衰患者可以采用亚低温持续肾脏替代治疗（CRRT）并联合充分镇静的全方位降低氧耗策略，使机体的代谢应激明显减少，减少心脏做功而康复。
推荐意见11（Ⅱa，B）：心脏重症患者镇静治疗给药时，应用负荷量时宜减小剂量，以免导致血流动力学的波动苯二氮䓬类推荐作为常用的产生镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用药物，血流动力学稳定心脏重症患者推荐应用丙泊酚。
苯二氮䓬类药物
安定：单次给药起效快、苏醒快，可用于治疗急性躁动者，半衰期长，反复给药可蓄积，故不适于持续镇静，常用剂量为0.02～0.10mg/kg。
咪唑安定：常用剂量负荷量1～5mg，维持剂量1～5mg/h。
丙泊酚
丙泊酚：临床多采用持续缓慢静脉输注，即丙泊酚靶控输注，负荷剂量1～3mg/kg，维持剂量0.3～4.0mg·kg-1·h-1。
推荐意见12（Ⅱa，B)：心脏重症患者镇痛推荐使用吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼与布托啡诺，瑞芬太尼可缩短呼吸机时间与住院时间，布托啡诺可减少强阿片类药物的不良反应，同时对心肌具有一定的保护作用。
吗啡：常用剂量1～5mg/h，负荷量2～5mg。
芬太尼：常用剂量20～100μg/h，负荷量50～100μg。
推荐意见13（Ⅱa，B）：心脏重症患者镇静镇痛选择上推荐使用右美托咪啶，降低交感张力，发挥有益的适当降压与减慢心率作用，产生可唤醒的/合作的镇静状态，无呼吸抑制心脏重症谵妄患者推荐使用
右美托咪啶：常用剂量0.2～1.5μg·kg-1·h-1。
推荐意见14（Ⅱb，B）：心脏重症患者镇静镇痛实施过程中，应密切进行循环功能监测，考虑各种镇静镇痛药物对心血管系统的影响，必要时需要根据血流动力学调整液体和缩血管药物应用。
流程图
图1 心脏外科术后短期拔管镇静镇痛推荐流程图
SAS:躁动评分
图2 循环性休克患者4个阶段的镇静流程
以上内容摘自：中国心脏重症镇静镇痛专家委员会.中国心脏重症镇静镇痛专家共识.中华医学杂志.2017,97(10):726-733.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
指南全文请见“阅读原文”
亲，记得get重要指南？
❤ 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识
对话框内回复“重症脑损伤”获取指南全文
❤ 2014中国消化内镜诊疗镇静麻醉专家共识意见
对话框内回复“镇静麻醉”获取指南全文
❤ 成人术后谵妄防治的专家共识（2014）
对话框内回复“术后谵妄”获取指南全文
❤ 小儿术后镇痛专家共识（2014）
对话框内回复“小儿术后镇痛”获取指南全文
❤ 神经重症低温治疗中国专家共识
对话框内回复“神经重症低温治疗”获取指南全文
❤ 心脏外科手术血液管理专家共识
对话框内回复“心脏外科手术”获取指南全文